Diabeetikon suun terveys

Erikoistuminen ja potilastyö ovat päässeet hyvään vauhtiin, mutta toistaiseksi syksy näyttää koulutusten osalta tosi hiljaiselta. Suurin osa koulutuksista on muutettu webinaareiksi tai peruttu. Elokuussa piti olla Suomen parodontologian jaoston 60-vuotis juhlasymposium ulkomaisilla huippuluennotsijoilla, mutta sen siirtyi vuoden päähän. Potilastyössä eletään pienessä koronan pelossa, sillä tautitapaukset ovat Varsinais-Suomessa olleet nousussa. Potilaita joutuu muistuttamaan, että flunssaoireisena tai ulkomaanmatkan jälkeen ei ole mitään asiaa hammashoitoon. Etätyösuositus lähinnä huvittaa- hammashoito on enemmänkin lähi/ sisätyöskentelyä. En ymmärrä miksi toisilla on niin kova hinku ulkomaan lomamatkalle, vaikka tilanne maailmassa on tällainen. Tämänkertainen aihe, diabetes ja suu, on tullut hyvin konkreettisesti eteeni, sillä vaikean paron potilaistani suuri osa on diabeetikkoja. Tälläkin viikolla ohjasin muutaman heistä pitkäaikaissokerikontrolliin. Aihe oli esillä myös hiljattain EFP:n Perio Talks-sarjassa, jossa keskusteltiin tuoreimmista tutkimuksista liittyen parodontiittiin ja diabetekseen.

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus, "sokeritauti", on yleistyvä sairaus. WHO:n arvion mukaan yli 18-vuotiasta 8,5 % sairastaa diabetesta. Suomessa on noin puoli miljoonaa diabeetikkoa. 

I-tyypin diabetes on perinnöllinen monigeeninen autoimmuunisairaus, joka puhkeaa useimmiten lapsuudessa. I-tyypin diabeteksessa keho ei pysty tuottamaan tarpeeksi insuliinia, kun haiman beetasolut tuhoutuvat. Elimistö ei pysty siirtämään glukoosia tehokkaasti soluihin ilman insuliinia ja siksi potilaan veressä on sokereita ylimäärin (hyperglykemia). 

Lähes 80 % diabeetikoista sairastaa II-tyypin diabetesta, joka on aineenvaihduntasairaus ja kehittyy yleensä myöhemmällä iällä. Siihen liittyy usein ylipaino ja metabolinen oireyhtymä. I-tyypin diabetesta hoidetaan yleensä insuliinilla ja II-tyypin diabeteksen ensihoito on metformiini, myöhemmässä vaiheessa muut diabeteslääkkeet tai insuliini.

Hoitamattomaton diabetes johtaa hyperglykemiaan, mikä voi pahimmillaan johtaa hengenvaaralliseen asidosiin/ketoasidoosiin. Lääkeinsuliinin liika annostelu suhteessa glukoosin saantiin voi johtaa taas hypoglykemiaan, tajuttomuuteen ja hengenvaaraan. Diabetikoilla on monella merkkiranneke, ja hammashoitolassakin on kaapissa "siripiri" -sokeripastilleja hypoglykemian ensiavuksi. Tajuttomalle ei saa antaa suun kautta mitään, ainoa ensihoito on lihakseen pistettävä glukagoni.

Diabeetikoilla veren sokeritasapaino saattaa hoidosta huolimatta heitellä ja olla ajoittain hyvinkin korkea (ns.labiili eli epävakaa diabetes). Hiilihydraattien, rasvojen ja proteiinien aineenvaihdunta häiriintyy. Pienten verisuonten toiminta heikkenee, haavan paraneminen heikkenee ja immuunipuolustus yliaktivoituu. Diabetekseen liittyviä komplikaatioita ovat mm. munuaisen vauriot, silmänpohjan pienten versiuonten rappeuma, ääreiserhmojen vauriot ja pahasti tulehtuneet haavat. Diabetes on yleisin syy sokeutumiseen ja munuaisten vajaaotimintaan. Diabeetikoilla on 2–4-kertainen riski kuolla infarktiin.

Diabetes ja suun sairaudet

Suun sairauksista eniten tutkittu ja luotettavasti osoitettu on diabeteksen ja parodontiititin yhteys. Diabetes lisää riskiä parodontiitille ja parodontiitti heikentää diabeteksen hoitotasapainoa. 

Tutkimusten perusteella kohonnut kariesriski liittyy I-tyypin diabetekseen, mutta II-tyypin diabeteksen kohdalla tätä yhteyttä ei ole voitu osoittaa. Karies on monisyinen sairaus, ja tutkimuksen perusteella verensokerin heilahtelu ei itsessään lisää reikiintymistä, vaan reikiintymisriskiin liittyy plakki ja heikentynyt syljeneritys. Alentuneen syljenerityksen taustalla ovat diabeteslääkkeet, sekä sylkirauhasen hermotuksen häiriintyminen. Kuivuus altistaa reikiintymiselle, kun pH:ta tasapainottava antimikrobinen sylki uupuu.

Suun kuivuus altistaa myös hiivasieni-infektiolle, joita diabeetikoilla muita enemmän. Limakalvojen kuivuus on yhteydessä myös vaginaaliseen hiivasieni-infektioon.  Kieli voi diabeetikolla olla uurteinen. Myös suun punajäkälä voi liittyä diabetekseen. Ääreishermovauriot suussa altistavat suupolte-oireyhtymälle (tunnetaan myös nimellä burning mouth tai glossodynia), joka on kivulias, pitkäaikainen, elämää rajoittava sairaus. Myös makuhaitat voivat liittyä ääreishermovaurioon.

Diabeteksen ollessa hyvässä hoitotasapainossa voidaan hammashoitoa toteuttaa kuten muillekin. Huonossa hoitotasapainossa olevan potilaan kohdalla hampaan poistossa ja syviä ientaskuja hoidettaessa saatetaan tarvita antibioottiprofylaksiaa ja joskus ns. jatkettua profylaksiaa. Hammasperäisten infektioiden Käypä Hoidon mukaan riski liittyy etenkin diabetekseen, jossa esiintyy elinkomplikaatioita, verensokeri heittelee tai pitkäaikaissokeri on HbA1c >9 % (varsin korkea).

Diabetes ja parodontiitti

Huonossa hoitotasapainossa oleva tyypin I ja tyypin II, sekä raskausdiabetes lisäävät vaikea-asteista parodontiittia. Suurentunut pitkäaikaissokeri ennustaa parodontiittia ja hampaiden menetystä. Suurentuneeksi pitkäaikaissokeriksi katsotaan tutkimuksissa HbA1c= 6,5– 7 % tai 48–53 mmol/mol ja siitä ylöspäin. 

Diabeetikon puolustusvaste on yliaktiivinen: sytokiinituotanto kiihtyy, kun proteiinit ja lipidit sokeroituvat ja luun metabolia häiriintyy, ja luukato nopeutuu. Lisäksi neutrofiilien puolustuskyky bakteereja vastaan heikkenee.

I-tyypin diabeetikoilla on enemmän nuorena alkanutta parodontiittia (n. 10 % vs. terveillä verrokeilla 3 %). Aiemmalta nimeltään juveniili parodontiitti alkaa nuorena, paikallistuu molaareihin ja inkisiiveihin ja etenee nopeasti.

Selkein yhteys on II-tyypin diabeteksen (ns. aikusiän diabetes) ja parodontiitin välillä. Diabeetikolla on 2–3-kertainen riski sairastua parodontiittiin. Etenkin tupakoivilla diabeetikoilla on pitkälle edennyttä parodontiittia. Suuri osa vaikean parodontiitin potilaista on diabeetikkoja, ja hyvin usein juuri heillä on verensokerit heittelevät. Diabeetikoilla huomaa enemmän märkävuotoa ientaskuista, ja akuutit paron absessit ovat yleisempiä. 

Kuvassa akuutti parodontaaliabsessi diabetes-potilaalla. Kuva Newman and Carranzas Clinical periodontology.

Jos potilaalla on labiili diabetes, eikä hoitoon saada ei-kirurgisella hoidolla vastetta, on hammashoidossa valittava radikaalimpi linja: tulehtuneita hampaita tulee helpommin poistaa, jotta suun tulehdukset saadaan tehokkaasti eliminoitua. Diabeetikon suun terveys olisi hyvä arvioida vähintään kerran vuodessa. Omahoidon tottumukset ja tupakointi tulee ottaa puheeksi.

Parodontiitin vaikutus diabetekseen

Hoitamaton parodontiitti heikentää verensokeritasapainoa. Parodontiitin hoito laskee pitkäaikaissokeria keskimäärin 0,4 % (eri tutkimuksissa 0,2-2,5%). Tämä vastaa yhden uuden diabeteslääkkeen lisäämistä potilaan aiempaan lääkitykseen.

Diabeteksen alkukartoitukseen kuuluu suun ja hampaiden kunnon määrittäminen, ja joskus diabeteshoitajilta tuleekin potilaita hammaslääkärin tutkimukseen. Kuitenkin usein diabeteshoitajat kokevat suun terveyden tietämyksensä riittämättömäksi. 

Lääkärin tai diabeteshoitajan on hyvä esittää potilaalle kysymykset:

• Milloin olet viimeksi käynyt hammaslääkärissä?
• Harjaatko hampaasi säännöllisesti?
• Tuleeko harjatessa tai syödessä ikenistä verta (esim.omenaa haukatessa)?
• Heiluuko joku hammas?
• Onko sinulta poistettu paljon hampaita?

Joissain hammaslääkärin vastaanotoilla käytetään PeriosafeⓇ- sylkitestiä, joka on kertoo aktiivisesta iensairaudesta (MMP8-markkeri). Tämä voisi olla hyvä seulontamenetelmä esim. lääkärille tai diabeteshoitajalle, jolla hän ohjaa potilaan hammaslääkärille parodontologiseen tutkimukseen. Parodontiitin diagnoosi tehdään aina ientaskumittauksen ja röntgenkuvien perusteella. 

Hammaslääkäri on suun alueen lääkäri, ja pystyy suusta näkemään monien yleissairauksien oireita. Parodontiitin ja diabeteksen yhteys on tärkeä pitää mielessä, diabeetikolta pitää muistaa kysyä tai tarkistaa verensokeriarvot. Hammaslääkäri voi olla avainasemassa tunnistamaan diagnosoimattoman diabeteksen tai huonontuneen hoitovasteen. Hälytyskellojen pitäisi soida, jos potilaan parodontiitti ei vastaa hoitoon, vaikka omahoito on kunnossa. Etenkin jos potilas kertoo suvussa olevan diabetesta tai potilas on ylipainoinen, olisi hyvä verensokerit tarkistaa tai ohjata potilas eteenpäin.

Hammaslääkäri voi tehdä lähetteen paastosokerin ja pitkäaikaissokerin mittaukseen: paastosokerin tulisi olla alle 7mmol/l ja HbA1c alle 48 mmol/mol, (ks.diabetes käypä hoito). Lopullisen diagnoosin tekee lääkäri. Esidiabeteksessa paastosokeri on yli 6 mmol/l, ja potilas tulee ohjata lääkärille mahdollista glukoosirasituskoetta varten. Esidiabetes on tila, jossa elintapamuutoksilla voidaan vielä ehkäistä diabeteksen puhkeaminen. Suun tulehdusten hoitaminen on osa tätä.

Tutkimusnäyttö parodontiitin yhteydestä yleissairauksiin ja diabetekseen on kattava, ja jatkuvasti ilmestyy uutta tietoa. Yksi mielenkiintoinen  yksityiskohta on polyfenolien vaikutus parodontiitin immuunivasteeseen (host response), sillä kotimaisissa marjoissa on runsaasti polyfenoleita (enemmän kuin tuontimarjoissa). Paras vaikutus on ollut resveratrolilla, jota löytyy etenkin puolukoista (myös mm.punaviinistä)! Nam!

Lähteitä:

Tutkimustietoa parodontiitin ja diabeteksen yhteydestä: EFP Perio&Diabetes

Ohjeita suun terveyden ammattilaisille (EFP), englanniksi.

Hammaslääkärilehti: Diabetes ja suun terveys.

Diabeteslitto: Diabetes ja suu

Terveyskylä: Diabetes ja suun terveys