Onko hammasimplantti ikuinen?

Hammashoitolassa on ollut melko rauhallista, kun suurin osa työkavereista ja potilasta on kesälomalla. Olen ilokseni saanut ohjata kahta kesäkandia, mikä on ollut mukavan haastavaa. On ihan eri asia hoitaa itse potilasta, kuin yrittää pukea sanoiksi miksi ja miten joku asia tehdään. Tämänkertainen aihe tuli mieleen, kun näytin yhtä parodontologista statusta kesäkandille, ja tuli puheeksi miten implantti poikkeaa hampaasta. Lisäksi opetin muutamalle potilaalle implantin puhdistukseen vinkkejä, jotka voi lukea tämänkertaisesta postauksesta peri-implantiitista.

Peri-implantiitti

Lyhyesti hammasimplanteista

Hammasimplantilla tarkoitetaan leukaluuhun kiinnitettävää useimmiten titaanista "juurta", jonka varaan kruunu, silta tai irtoproteesi kiinnitetään. Hammasimplantin tarkoitus on korvata puuttuva hammas/ hampaat, toisin sanoen omia hampaita pitää pyrkiä säästämään niin pitkään kuin mahdollista. Hammasimplanttia ei voi verrata muihin kehon implantteihin (keinoniveliin, rintaimplantteihin ym.), koska se läpäisee luun ja limakalvon ja on jatkuvassa kosketuksessa bakteereihin, mikä vaatii potilaalta aktiivista sitoutumista implantin hoitoon.

Hammasimplantteja asennetaan kiihtyvällä vauhdilla. Aiemmin THL kokosi tietoa asennetuista hammasimplanteista nk. implanttirekisteriin, mutta sen käyttö on sittemmin lopetettu. Tilastoraportin (2017) mukaan pelkästään vuonna 2014 rekisteriin ilmoitettiin 16 207 asettettua hammasimplanttia, ja trendi on nouseva: Ruotsissa samana vuonna asennettiin 53 589 implanttia ja esim. USA:ssa asennetaan vuosittain 5 miljoona hammasimplanttia. Hammasimplanteista suurin osa asennetaan 50–70-vuotiaille potilaille. 

Hammasimplantti ei ole ikuinen, vaikka alkuun niin ajateltiinkin (ensimmäinen hammasimplantti asennettiin 1965). Oma hammas on lähtökohtaisesti parempi kuin implantti, ja omaa hammasta tulisi pyrkiä pidempään säästämään.

Useimmiten Suomessa käytetään tiettyjen valmistajien implanttiruuveja (fikstuura) ja niihin tarkoitettuja päälirakenteita (jatke eli abutmentti). Implantteja asentavat suu- ja leukakirurgit, sekä asiaan perehtyneet parodontologit ja yleishammaslääkärit. Implantin hinta Suomessa vaihtelee 1500–2500€ välillä. Hintaan vaikuttaa niin valittu implanttimerkki, kuin onnistuneen implantoinnin kannalta välttämättömät lisätoimenpiteetkin, mm. luuaugmentaatiot ja ienplastiikat. 

Implanttihoidon kalliit kustannukset kotimaassa ovat houkutelleet monia ulkomaille purukaluston hoitoon, jolloin hinta voi olla alle 1000e/ hammas. Hyvänä varoittavana esimerkkinä on Ilta-Sanomien juttu Teuvo Hakkaraisen hammasremontista Hondurasissa. Tietämättä sen tarkemmin yksityiskohtia, voin omasta kokemuksesta kertoa, että ongelmia on useimmiten tiedossa. Halpa hinta ei takaa hyvää. Suuhun saatetaan tehdä erittäin laajoja remontteja sellaisella osaamisella ja välineistöllä, että kotimaahan palattuaan potilas hakeutuu tulehduksen tai puheongelman takia uudestaan hoitoon, ja koko implantti saatetaan menettää. Potilasvakuutus korvaa vahinkoja vain Suomessa asennetuista implanteista. Implantin päälliosan irrottamiseen vaaditaan useimmiten merkkikohtaisia välineitä, eikä oikeaa välinettä välttämättä löydy toiselta klinikalta. 

Implantin menetykseen voi olla monia syitä, mm. tapaturma ja rakenteen rikkoutuminen, mutta yleisin syy on bakteeriperäinen.

Implantti on tärkeä korvaamaan puuttuvia hampaita, ja osa mm. lyhentyneen hammaskaaren Käypä Hoito-suositusta on implanttikantoinen alakokoproteesi. Implantti ei sovi kaikille: esim. tupakointi on merkittävä riski, sillä vaikka implantointihetkellä potilas olisi savuton, voi 10 vuoden ajanjaksolla tupakointi palata ja suun tilanne huonontua. Potilaille pitäisi puhua enemmän sitoutumisesta implantin säännölliseen ammattimaiseen hoitoon, ja peri-implanttisairauksien riskeistä. Takuu voi joskus koskea implantin rakenteen rikkoutumista, mutta ei biofilmin aiheuttamaa luukatoa. Implantin asennus on vaativaa ja implantin laittavan hammaslääkärin on hyvä olla erikoishammaslääkäri (suu- ja leukakirurgi tai parodontologi) tai asiaan hyvin perehtynyt. 

Peri-implanttisairaudet

Peri-implanttimukosiitti = implanttia ympäröivän ikenen bakteeriperäinen tulehdus, joka vastaa ientulehdusta eli gingiviittiä. Ien on tulehtunut, turvonnut ja vuotaa herkästi. Bakteerit ovat peräisin plakista eli biofilmistä.

Peri-implanttiitti = implanttia ympäröivän kudoksen tulehdus, joka ulottuu luuhun asti, ja aiheuttaa luukatoa implantin ympärillä, ja johtaa hoitamattomana implantin menetykseen. 

Biofilmin koostumus peri-implantiitissa vastaa parodontiitin biofilmiä (sekalainen anaerobikanta). Peri-implantiitti ja parodontiitti vastaavat toisiaan, mutta implantin ympäriltä puuttuu kokonaan periodontaalirako ja siihen kuuluvat rakenteet: periodontaaliligamentit ja verenkierto. Peri-implantiittia esiintyy eri tutkimusten mukaan 9–20 %:ssa implanteista ja peri-implanttimukosiittia 29–47 %:ssa. Peri-implantiitti on ikävä ongelma, sillä sen hoito on vaikeaa ja usein implantti menetetään. Luukadon edetessä alveoliharjanne vaurioituu, ja uuden implantin asemointi vaatii luukudoksen korvaamista. 

Altistavat tekijät 

• parodontiitti
• huono omahoito ja plakki
• epäsäännöllinen ammattimainen puhdistus (ylläpitohoito)
• epästabiili diabetes
• tupakointi
• sementoitu kruunurakenne
• implantti asemoitu lähelle liikkuvaa limakalvoa ja ohut ienkudos
• luutason implantti

Kuten suurin osa suun sairauksista, ovat peri-implanttisairaudet myös biofilmin sairauksia. Hyvä suuhygienia on A ja O, ja implantin kohdalla tämä korostuu, koska implanttia ympäröivät erilaiset kudokset: ei ole periodontaaliligamentteja, ei ientaskunestettä ja sen puolustussoluja. Oikeassa hampaassa ikenen kollageenisäikeet ovat kiinnittyneet hampaan pintaan (Sharpeyn säikeet hammassementissä), mutta ien ei pysty kiinnitymään implantin pintaan yhtä vahvasti. Kollageenisäikeet kulkevat omassa hampaassa kohtisuoraan hampaan pinnan sisään, mutta implantin ympärillä säikeet ovat samansuuntaisesti. Implantin ja ikenen välinen sidos on omaa hammasta paljon heikompi.

Implantointi vaatii suunnittelua potilaskohtaisesti ja aluekohtaisesti. Riittävän luutuen lisäksi ikenen paksuus ja kiinnittyneen ikenen leveys implantin ympärillä ovat tärkeitä ehkäisemään plakin kertymistä implanttirakenteisiin. Liikkuva limakalvo aivan implantin vieressä (alle 2 mm etäisyys) ohjaa plakkia ja ruokaa rakenteisiin ja vaikeasti puhdistettavilla alueilla lisää tulehdusta.  Implantin päällirakenteen tulee olla ruuvattava, jotta se saadaan tarvittaessa pois puhdistusta varten. Sementoitavan rakenteen sementtiylimäärä saattaa myös aiheutta tulehdusta.

Parodontiittipotilaalla, jolla on aktiivista tautia, on yli 2-kertainen riski peri-implantiittille. Parodontiitti tulee olla hallinnassa ja potilaan täytyy ymmärtää ylläpitohoidon tärkeys. Implantti vaatii vähintään yhtä tiuhat ylläpitopuhdistukset kuin omat hampaat. Omasta kokemuksesta voin sanoa, että potilaat tuntevat erittäin huonosti implantteihin liittyviä riskejä. On tavallista, että muuten puhtaassa suussa on peri-implanttimukosiittia, eikä ylläpitohoidosta ole puhuttu implantin asennuksessa tai se on mennyt potilaalta ohi korvien. 

Diagnoosi

Peri-implantiitin diagnostiikkaan tarvitaan ientaskumittaus ja röntgenkuva. Aktiivisen taudin merkkinä esiintyy verenvuotoa (BOP), tai verenvuotoa ja märkävuotoa implantin ympäriltä taskumittauksen yhteydessä. 

Implantin ientaskumittauksessa on muutama asia, jotka on syytä pitää mielessä: 

• Pääsy implantin pinnalle saattaa olla joskus haastava, johtuen laakeasta kruunun muodosta esim. molaareissa. Tällöin apuna toimii furkaatiokoetin (Nabers probe), jota käytetään furkaatiovaurioiden diagnostiikassa. Kaarevan mittarin saa sujautettua "väärin päin" kruunun reunan alle ja implantin pinnalle.
• Implantin ympärillä taskun syvyys ei aina kerro luukadosta. Implantin asemoinnista ja rakenteesta johtuen voi jo alkutilanteessa implantin ympärillä mittaussyvyys olla 5–6 mm ilman varsinaista luukatoa. Aiempien merkintöjen perusteella voidaan arvioida ovatko taskusyvyydet muuttuneet.

Röngtenkuva kertoo eniten: ovatko implantin kierteet luussa vai ovatko ne paljastuneet, onko luureuna tarkkarajainen, nähdäänkö maljamaista luukatoa? Paras kuvaus tähän on periapikaalikuva tai BW-kuva (mahdollisesti vertikaalinen BW).

Hoito

Implantin omahoito ja säännöllinen ylläpitohoito ehkäisevät perimukosiittia ja peri-implantiittia. Riippuen rakenteesta implantin puhdistukseen voidaan käyttää hammasväliharjoja tai esim. ®Superfloss-lankaa. Allaolevassa videossa näytetään hyvin miten implanttiruuvin kierteet saadaan hellästi puhtaaksi Suprefloss-langalla. Lanka kierretään implantin ympäri ristiin, ja tätä itsekin opetan potilaille. Puhdistus täytyy tehdä hellästi, jotta implantin ja sidekudoksen välistä heikkoa sidosta ei rikota, ja lankaan voidaan hieroa tulehtuneessa tapauksessa klooriheksidiinigeeliä.

Peri-implantiin hoidolla pyritään mahdollistamaan implantin omahoito, saamaan verenvuoto ja märkävuoto loppumaan, ja pysäyttämään luutuho. Tämä tapahtuu puuttumalla biofilmiin tavalla tai toisella. Jos potilas tupakoi, puututaan tähän, tai jos potilaalla on diabetes, pyritään perussairaus saamaan tasapainoon. 

Peri-implantiittin hoito on vaikeaa, ja sen ennuste on kohtalainen. Peri-implantiitin kirurginen hoito on syytä ohjata erikoishammaslääkärille (parodontologi). Luuta ei saada takaisin ilman erillistä luuaugmentaatiota.

Hoitopolku:

1. Implanttirakenteen mekaaninen puhdistus implanteille tarkotetuilla käsi-instrumenteilla tai ultraäänilaitteella, joskus antibioottitukihoidon kanssa.
2. Proteesirakenteen irrottaminen ja puhdistaminen. Tarvittaessa rakenteen muokkaaminen tai uusiminen puhdistettavuuden helpottamiseksi. 
3. Jos ei-kirurginen hoito ei onnistu, puhdistetaan implantti kirurgisesti avaamalla ien (flap-leikkaus), poistamalla tulehtunut kudos (granulaatiokudos) ja käsittelemällä pinta anti-mikrobisesti (esim. kemikaalit, ilma-abraasio tai laser). Kirurgian yhteydessä voidaan luutuhoa yrittää korvata (augmentaatio) tai ienläpän asemoinnilla pienentää taskusyvyyttä. 
4. Joskun implantti on poistettava, esim. kun peri-implantitti on aiheuttanut luukatoa yli puolet implantin pituudesta, tai implanttifikstuurassa on liikkuvuutta.

(kuvat Geitchlich ja https://www.mdpi.com/2077-0383/8/2/279/htm)

Ei-kirurgiseen ja kirurgiseen hoitoon liitetään 2 viikon klooriheksidiinipurskuttelut. Peri-implantiitin paraneminen kontrolloidaan 1–2 kk:n kuluttua. Jos hoidolle saadaan hyvä vaste, jatkossa implantin ylläpitohoito (ammattimainen plakin ja hammaskiven poisto) toteutetaan 3–6 kk:n välein.